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全身過敏性反應(Anaphylaxis)

台大醫院小兒科　王麗潔醫師

什麼是全身過敏性反應？
 　　 全身過敏性反應是一種由於再次接觸同種過敏原後，由IgE刺激肥胖細胞及嗜鹼性白血球，造成有可能會致命的全身過敏性反應；若是非經IgE產生的類似反應則稱全身類過敏性反應。在美國的報告中，美國人發生全身過敏性反應的可能性約為百分之一至三，而死亡率則為每年每一百萬住院人次中約154人死亡，國內則無詳細的報告。一般說來，全身過敏性反應並非皆會致命，症狀在接觸過敏原之後的五至三十分鐘內逐漸發生，通常初期會有輕微的症狀包括鼻塞、流鼻水、結膜炎、臉潮紅及皮膚癢（全身性蕁麻疹），較嚴重者會有頭暈、噁心嘔吐、腹瀉、尿失禁及子宮抽痛等症狀，若未能及時治療，可能會進一步造成過敏性休克、喉頭水腫、支氣管緊縮及窒息而亡。

什麼原因會造成全身過敏性反應？
　　最常見的原因是食物造成的，約佔三分之一，接下來是昆蟲叮咬 (14%)、藥物 (13%) 及運動 (7%)。全身過敏性反應的原因如下表一。
  1. 食物過敏：在小孩中，牛奶、蛋、花生、魚及樹果是較常見的過敏原；在成人則是花生、樹果、魚及甲殼類為常見過敏原。大部分的食物在完全避免二至三年後可以減少過敏反應，但是花生、樹果及海鮮則可能維持終生強烈的過敏反應。
  2. 昆蟲叮咬：在美國約有百分之一至三的人口對於蜂類叮咬會有全身過敏性反應，減敏治療是有效的治療方法。
  3. 藥物：最常見會造成全身過敏性反應的藥物為抗生素，尤其是盤尼西靈類、環孢靈素類及磺胺類藥物。至於阿斯匹靈、非類固醇之抗發炎藥物 (NSAID)、嗎啡、黃體素及顯影劑則是產生類過敏性反應。
  4. 橡膠：在醫院工作的人由於須常常接觸橡膠手套，因此與橡膠製造業的工人同屬高危險群，易有職業性傷害，治療原則為避免過敏原，使用非橡膠製手套。
  5. 運動：一般說來，激烈的有氧運動比騎馬、園藝等較緩和的活動易引起全身過敏性反應，尤其在之前有食用易過敏的食物更易誘發。

如何治療全身過敏性反應？
　　在全身過敏性反應發生的早期儘早送醫，使用腎上腺素 (epinephrine)，可避免致命的悲劇。在大腿肌肉注射腎上腺素比手臂肌肉注射的吸收效果來得快，目前國外已有腎上腺素注射筆可供病患在緊急時自行使用，以減少延遲治療的遺憾。除此之外，抗組織胺、氧氣及其他支持性療法可改善病況，而類固醇則可減少晚期的反應。由於高達五分之一的病患會在發作八至十二小時後再次發作，且無法由第一次發作的嚴重度來預測，因此在病患發作後須觀察至少二十四小時，才可返家。
摘錄自Postgraduate Medicine 2002;111(5):101-14. 及 JACI 2002;110(3):341-8.

表一、 全身過敏性反應及類過敏性反應的原因
常見 　食物： 花生、樹果、魚、甲殼類、牛奶、蛋昆蟲叮咬：大黃蜂、胡蜂、蜜蜂
　　　藥物： 抗生素、阿斯匹靈、非類固醇之抗發炎藥物 (NSAID)、全身麻醉藥劑、嗎啡、胰島素、血液製劑、黃體素、顯影劑橡膠 (latex)運動
少見　凝膠 (gelatin)減敏治療血液透析膜精液月經



兒童急性蕁麻疹的誘發因素與過敏疾病的關係

新光醫院小兒科　馬慧如醫師

　　 蕁麻疹是一種可由多種原因造成，具癢感的紅色皮膚隆起病變，其個別病變持續存在的時間通常不會超過24至48小時。多種誘發因素(食物、感染、吸入性過敏原、昆蟲、情緒變化、泠熱刺激等等..)可經由不同致病機轉(經免疫機轉，非免疫機轉)誘發蕁麻疹病症。為了進一步了解兒童蕁麻疹的可能誘發因子以及與過敏疾病的相關性，1.2歲至9.5歲 的109 個蕁麻疹症狀的孩童加入了我們的分析。分析內容包括免疫球蛋白IgE (IU/ml)值，特殊過敏原檢查，特殊過敏疾病，性別，發燒≧38C 以及其它臨床表現(感冒咳嗽)。 此外過敏體質被定義為IgE指數≧150 IU/ml 和/或 特異性過敏原(+) 和 臨床過敏科醫師有確定診斷過敏疾病(氣喘，過敏性鼻炎，異位性皮膚炎)。蕁麻疹型態分為急性(病症發作<6星期)，反覆性(發作期短於間歇期)以及慢性(持續發作>6星期)。

　　初步分析結果如下： 在109個案中平均年齡為 6.28 歲。男/女比率為57/52並無大差異。發作型態中急性型佔71.4%，反覆型佔24.7%，慢性型佔3.6%。 IgE≧150IU/ml者有36 位，過敏原偵測+者41位，確定過敏疾病者41位。 依照定義，過敏體質佔了總數的百分之37% (41/109)。 過敏病童過敏原偵測有16位對食物產生過敏，25位對吸入性過敏原產生過敏。食物過敏原中以海鮮為主。吸入性過敏原中主要是塵。

再進一步分析不同蕁疹型態中過敏疾病與過敏原角色中發現：
  1. 急性型78個病人當中27 位有過敏體質者，其中33% 有食物過敏，66% 有塵過敏。平均IgE 值為347 IU/ml。過敏性鼻炎 70%，異位性皮膚炎29.6%，氣喘14.8%。
  2. 反覆型27 個病人當只有14 位有過敏體質，其中35.5%有食物過敏，64.5% 有塵過敏。平均IgE 值為139 IU/ml。過敏性鼻炎 100%，異位性皮膚炎0%，氣喘21.4%。
  3. 慢性型4 個病人皆無過敏體質。平均IgE 值為88 IU/ml。
　　 經由以上分析總結： 過敏體質的確在蕁麻疹病理機轉中佔了一部份重要角色(約37%)，尤其急性型蕁麻疹有更顯著的IgE值。除此以外其它可能誘發因素包括感染。我們109位個案中６位兒童有明顯的發燒，體溫≧38C，咳嗽，流鼻水 ..等症狀。胸部X光片以及血清黴漿菌抗體証實為黴漿菌感染誘導之蕁麻疹病變。其它可能之誘發因素 (免疫機轉無關的蕁麻疹) 還包括了泠熱誘發型，膽鹼激導型蕁麻疹(cholinergic urticaria)，壓力誘發型蕁麻疹(pressure urticaria)，陽光誘發型蕁麻疹(solar urticaria)。兒童蕁麻疹，通常是急性的、輕微的、良性的，通常二、三天後就會消退。有時往往來不及得知可能的誘發因子。但是極少數小朋友，卻遭受慢性蕁麻疹的困擾則需要父母的耐心面對這個問題。蕁麻疹的處理原則為找出各種誘發因素加以避免，配合醫師指示按時服用藥物。



鼻竇炎與喘病的關係

恩主公醫院小兒科　陳玉樹　醫師

　　長久以來,鼻竇炎與氣喘病之間一直被認為有著密切的關係。首先，有氣喘的人百分之四十至六十，鼻竇X光有異常，包括鼻黏膜增厚、積水、及全部阻塞。而用藥物或手術治療鼻竇炎可以改善氣喘的症狀及減少藥物的使用。急性鼻竇炎可以使氣喘症狀惡化，以抗生素治療鼻竇炎也可改善氣喘症狀。但是其真正機制則還不甚清楚，可能是同一種疾病,上段表現是鼻竇炎,下段表現是氣喘病。目前認定可能致病的機轉如下：
  1. 兩者皆為同一種發炎過程，鼻竇的炎症反應與整個呼吸道過敏性炎症反應機轉相同，嗜酸性白血球為主要破壞細胞，會分泌發炎介質而破壞呼吸道上皮細胞。
  2. 鼻竇發炎時其所產生的黏液分泌物或發炎性介質，會刺激局部的刺激物接受體，會因而引發反射性支氣管收縮。
  3. 鼻竇發炎時造成鼻塞而以嘴巴呼吸，會刺激迷走神經而引起支氣管平滑肌的異常收縮。
  4. 鼻竇發炎所產生的化膿性黏液分泌物，倒流或吸入下呼吸道，使得一些發炎介質進入下呼吸道而引起支氣管的過度反應。

　　至於處理的原則，當我們治療一個氣喘病的病人，而反應卻不如預期時，必須注意合併鼻竇炎的可能性。相對地，根據許多研究指出，鼻竇炎的病人中，罹患過敏性鼻炎或氣喘病的比率較一般人高出許多。因此當我們診斷氣喘病或鼻竇炎時，不要忽略了兩者之間密切的關係，才能使治療更成功。所以對於合併有鼻竇炎的氣喘病病人，除了氣喘病的治療之外，需要特別治療鼻竇炎，才能有效地控制氣喘病。

　　此時治療鼻竇炎，若懷疑細菌性感染，可使用抗生素。而鼻噴式類固醇可改善鼻炎症狀，減少局部發炎細胞，降低支氣管的過度反應。抗組織胺也可減輕鼻炎症狀。鼻部去充血劑(口服或局部噴鼻液) 短期使用可改善鼻塞的現象。另外過敏原的避免及適當的環境改善也是必須注意的。最後藥物都沒效時，才考慮手術療法。



懷孕與過敏

婦幼醫院小兒科　黃春妹醫師

懷孕與氣喘
　　 懷孕本身是否會增加氣喘發作的機會，目前的研究結果不一：約有三分之一的婦人其氣喘變輕，三分之一的氣喘變壞，而剩下的三分之一則維持不變。通常對會因懷孕產生氣喘病惡化的婦女而言，其病況最嚴重時，約發生於懷孕第二十九至三十六週之間，在37週後較少發生氣喘症狀。此外，在生產時氣喘發作的情況更少見。但是發現，平常症狀控制不良的病人，在懷孕期間較容易有急性發作的機會，甚至有些孕婦擔心藥物會對胎兒造成影響而自行停藥，如此一來，更增加氣喘發作的機會了。
　　 控制良好的氣喘病孕婦很少會受到懷孕的不良影響。反之，控制不良的嚴重氣喘病孕婦尤其是嚴重氣喘病患者則會造成孕婦與胎兒的嚴重不良影響。氣喘發作會導致血管和子宮平滑肌功能不良、血中的氧氣降低，氧氣的降低又會影響寶寶的成長；即便如此，根據研究發現，只要善加控制症狀，氣喘對母親及胎兒的不良影響是少見的。對氣喘病孕婦的影響，主要為妊娠子癇症、懷孕期高血壓等。 對氣喘病孕婦的胎兒的影響，則主要為增加周產期死亡率、子宮內生長遲緩、早產、低出生體重、和新生兒缺氧症。 故對患有氣喘病的孕婦而言，當她們打算懷孕時，最好事先使她們的氣喘病情穫得良好的控制。
　　懷孕婦女氣喘病的治療，主要要達到下列目標： 維持正常的肺部功能，控制氣喘病症狀包括夜間症狀，維持正常的活動能力包括適度的運動，早期預防氣喘病的急性惡化，儘可能地避免氣喘病治療藥物的副作用，及生產出健康的新生兒。懷孕婦女氣喘病的處置方式，主要可分為下列四大項: (1) 客觀地評估與監測母體的肺功能(FEV1, PEFR, PEFR 早晚變異性) 與子宮內胎兒的狀況。(2) 要避免或控制氣喘病誘發因子〔如常見的吸入性過敏原、過敏的食物、運動、呼吸道感染、鼻炎、和副鼻竇炎等〕。(3) 適當的藥物治療。(4) 完善的氣喘病衛教及精神上的支持。
　　 至於大家最關心的問題則是藥物是否會對胎兒造成不良的影響，實際上，大部分的藥物是安全的。氣喘孕婦的用藥，不管是急性緩解或是慢性控制，都與未懷孕時類似。除了對病患及其家屬進行適當衛教，使他們瞭解氣喘病的發炎本質，並儘量教導其避免或減少過敏原和刺激物質的接觸外，適當地抗發炎藥物治療或預防性投與和加上必要時的支氣管擴張劑為現在最為合理的治療方法。
　　 目前認為可安全使用於懷孕婦女氣喘病而不會造成胎兒畸型機率增加的治療藥物包括cromolyn sodium、beclomathasone、β2交感神經興奮劑、茶鹼〔須監測血中濃度以保持血清濃度不大於12微克/毫升，否則有可能造成胎兒的心臟、泌尿道等異常〕、dipropionate、prednisone、chlorpheniramine、tripelennamine、pseudoephedrine、oxymetazoline、guaifenesin dextromethorphen、erythromycin、amoxicillin、 和 augmentin。 尤其當某些上述藥物以噴霧吸入方式使用時，其安全性更高。 而目前認為不可使用於懷孕婦女氣喘病的治療藥物包括有α交感神經興奮劑〔phenylpropanolamine、phenylephrine、而pseudoephedrine除外〕、腎上腺素、碘劑、磺垵類〔於懷孕末期使用〕、四環黴素、Aminoglycosides、和quinolones。至於其他較新的藥物是否安全，如白烯酸拮抗劑、第二代抗組織胺，則仍缺乏充分的證據。
　　 除非是面對氣喘病發作非常嚴重的懷孕婦女，我們須要使用帝王剖腹術外，對一般的氣喘病懷孕婦女而言，其經由自然生產的機會應與一般產婦相同。
　　 氣喘孕婦在產後餵食母乳是值得鼓勵的，母體的用藥，包括吸入性藥物及口服類固醇，雖然氣喘藥物會分泌進入乳汁中，但其濃度通常很低，不至於成為哺育母乳的禁忌，對嬰兒都是安全的。以母乳餵食的嬰兒明顯的減少過敏體質的機會，當然，過敏體質包括了氣喘。
　　 若是氣喘的懷孕婦女在懷孕前已在接受減敏治療，而且沒有特殊不適的全身反應，則懷孕後仍可繼續接受減敏治療，一般來說，對於孕婦及胎兒來說是安全的。

懷孕與鼻炎
　　 由於懷孕母體內分泌的改變，大部分孕婦鼻黏膜都比較腫脹，所以容易導致鼻竇炎、過敏性鼻炎或血管運動性鼻炎等。此種腫脹大部分來自estrogen的刺激，estrogen會引起acetylcholine的增加，使得鼻腔腫脹，越到懷孕後期越厲害。同時由於體液的增加，鼻部將更加腫脹，因此導致各種鼻炎及鼻竇炎。若是由於懷孕導致的鼻炎，它是屬於一種非發炎性的鼻黏膜充血，用類固醇治療是無顯著效果的，一般來說可短暫使用抗充血的藥物 (如 pseudoephedrine 等)來緩解症狀。孕婦若是在懷孕前即有過敏性鼻炎的病史，則在懷孕後若是有鼻炎的現象，則可先視為過敏性鼻炎處理之。
　　 鼻炎是懷孕期常見的疾病，若是懷孕引起的鼻炎，大都在產後可恢復原狀，如果病況不是很嚴重，不見得要使用藥物。而過敏性鼻炎，一般的處置方式為：避免或控制誘發因子、適當地藥物治療、以及完善地衛教及精神上的支持。藥物的選擇，按照其安全性來說，chlorpheniramine這類的抗組織胺是首選治療藥物。若是已經併發有鼻竇炎，則適當抗生素的給予是必須的，如erythromycin、amoxicillin、cephalosporins 和 Augmentin。
　

運動與氣喘

永和耕莘醫院小兒科　許振東　醫師

一、 氣喘孩童與運動的關係
　　 一般人對於氣喘與運動的關係，大多抱持著氣喘病患是沒有辦法正常的運動，甚至於日常生活都會受影響的觀念；根據調查發現，患有氣喘的孩童平均有五成以上自認不適合運動，而病童自覺容易影響氣喘發生的因素前四名分別為劇烈運動、感冒（上呼吸道感染）、氣候改變、吸入過敏原（如室內灰塵）。
　　 然而，這並不表示氣喘患者就不宜從事運動，事實上，大部份的氣喘患者都可以正常的從事體育活動，因為氣喘雖然是一種障礙，但並不會限制一個人先天的本能，適當且正確的運動方法可以讓患者減少氣喘的發作，對於發育中的孩童來說，正常的運動身體刺激與透過運動活動的人際互動學習，更是生長發育及心理人格發展不可或缺的因素；進一步研究也顯示，控制良好的氣喘孩童，經過規律且計畫性的運動，比起未接受運動的對照組而言，有較佳的日常活動耐受力及肌力。

為避免引起氣喘發作，氣喘孩童從事運動時應注意下列事項：
  1. 平時即需要良好的氣喘控制，使呼吸道慢性發炎的情況減至最小；在急性發作時或氣喘控制不佳的情形下，並不適宜從事運動。
  2. 應選擇適合氣喘學童的運動種類，原則上以能間歇性休息的運動為佳，游泳為第一選擇，其他如排球、羽毛球、體操等亦可考慮，應嘗試找出適合孩童自己的運動。
  3. 應選擇適合運動的場所，避免在低溫、乾燥及高溼的環境下運動，冬天運動時最好用口罩覆蓋口鼻，以吸入較溫暖的空氣，並且儘量清除環境中氣喘的誘發物質，如寵物、皮毛和羽毛等物品，以降低氣喘發作的機率。
  4. 每次運動前務必至少做15分鐘的暖身運動，並在運動前數分鐘吸用短效型支氣管擴張劑，如此可維持2至4小時；此外，運動後也要做緩和運動。
  5. 運動時最好每隔一段時間休息 5分鐘後，再繼續運動，原則上 1小時的運動應該包括補助運動、主運動及休息時間，採取循環訓練的運動方法，能逐漸增加氣喘患者運動的耐受力。
  6. 運動時如有不適，應即停止運動，同時身邊需準備救急的藥物，通常是短效型支氣管擴張劑，以備萬一發作時使用。
  7. 當環境有下列情形時，要特別注意並酌減運動：患有感冒或其他感染時、空氣中花粉或污染較高時、以及氣溫太低時。
　　 只要懂得如何處理及預防氣喘的發生，建立正確的運動觀念，氣喘孩童就如同正常孩子一樣，能跑跑跳跳，和同儕一起活動，對自己產生信心，甚至能改善心肺功能及身體狀況，使身心發展得到最大的益處。

二、 運動誘發型氣喘
　　 大部分的氣喘患者在運動時會加重氣喘的症狀，而有少部分的人是平時沒有氣喘，只在運動時發生氣喘，這種當運動時才發生氣喘，且在運動後30至45分鐘就完全緩解者，稱之為「運動誘發型氣喘」。運動誘發型氣喘一般發生在跑步運動時，尤其是在乾冷空氣的環境中跑步，相反地，在溼熱的情況較不易發生。患者通常在劇烈運動6到8分鐘後出現咳嗽、呼吸喘鳴聲，與一般氣喘發生一樣，嚴重時，會使患者停止運動，並需藥物才能緩解，最危險的時間為最初出現症狀的10分鐘內，而通常在30至60分鐘內會恢復正常的呼吸及肺功能。
　　 運動誘發型氣喘的原因，可能是因為運動時，水分從呼吸道黏膜蒸發，導致溼度降低而使血管滲透壓增加，並刺激肥大細胞釋放出發炎物質，促成血管擴張及支氣管平滑肌收縮，造成氣道阻塞。一般相信運動誘發型氣喘患者呼吸道的高反應性，亦是呼吸道慢性發炎所致。 運動誘發型氣喘的處置建議如下：
  1. 運動前給予預防性的藥物，可在運動前10至15分鐘吸入短效型支氣管擴張劑或Cromolyn (咽達永樂，Intal)，可防止百分之八十至九十的運動誘發型氣喘；亦可在運動前30至60分鐘吸用長效型支氣管擴張劑，可維持6至12小時。
  2. 運動項目方面應盡量選擇每分鐘換氣量較低的運動，如體操、空手道、棒球、高爾夫球、足球，及屬於較溫暖且溼度較高環境的運動項目，如游泳、水球、跳水或潛水等這些運動；反之，屬於每分鐘換氣量較高的運動，如騎自行車、長距離跑步、籃球、美式足球，及處於較冷較乾燥環境的運動項目，如滑冰、冰上曲棍球及越野滑雪則比較不適合，應該找出適合患者自己的運動項目。
  3. 避免於太乾燥的環境中進行運動，事前充分的暖身運動，而運動時宜使用鼻子呼吸，以增加呼吸空氣的水分調節。
  4. 噴霧式類固醇的使用是目前唯一可降低氣道敏感性炎症反應的方法，對於運動誘發型氣喘的患者，若能規則使用三至六週以上，則其運動誘發型氣喘發作的嚴重度可減少百分之五十，且其預防運動誘發型氣喘發作所需的用藥量亦可減少。
  5. 運動時如出現咳嗽、呼吸喘鳴聲，應即停止運動，同時身邊需準備救急的藥物，以備萬一發作時使用。