氣喘之一

過敏性鼻炎

淺談小兒之慢性咳嗽~

　

淺談兒童之慢性咳嗽

台大小兒過敏免疫風溼科楊曜旭

咳嗽是身體重要的一種防衛機轉。氣管中的分泌物、發炎物質及異物可藉由咳嗽將之排出體外。同時，當有咳嗽的症狀時，也提醒著大家，身體可能正處於一種「生病」的狀態。慢性咳嗽是指咳嗽的症狀持續三個星期以上，在兒科門診中，這是一個很常見，也是經常困擾著父母親的問題。

引起慢性咳嗽的原因很多，我們將針對幾個常見的原因作簡單的介紹。根據國內外的研究統計結果指出，在兒童慢性咳嗽中，過敏是重要的原因之一。氣喘或是「敏感性呼吸道」是指氣管在接受過敏原、或非過敏原刺激物（如二手煙、污染的空氣）刺激後，氣管內產生平滑肌收縮、黏膜腫脹、分泌物增加、發炎細胞浸潤等發炎現象。在小朋友身上，除了喘鳴及胸悶的表現外，也有可能以慢性咳嗽為單一症狀。而這種咳嗽，一般而言，以夜間（尤其是半夜）及清晨情形最嚴重，且伴隨大量痰液。推測其原因可能跟溫差及直接與棉被、枕頭等過敏原含量高的物品接觸有關。

鼻水倒流是兒童過敏性鼻炎常見的一個症狀，若伴隨黃濃鼻涕超過一個星期，則鼻竇炎的可能性大大增加。鼻涕的倒流會刺激到咽喉、氣管中的「咳嗽受體」而引起臨床症狀。父母親會注意到小朋友常在晚上剛躺下不久即劇烈咳嗽，此外，亦常伴隨鼻子癢、倒吸鼻涕、清喉嚨等症狀。

除了過敏的問題外，感染也是引起兒童慢性咳嗽的重要原因。其中，反覆的呼吸道病毒感染（如呼吸融合性病毒、鼻病毒、百日咳病毒、副感冒病毒、腺病毒）及細菌感染（如黴漿菌、披衣菌引起的非典型肺炎、肺結核）常在各個年齡層的小孩引起慢性咳嗽的症狀。當然，若注意到小朋友從小即常常、反覆性的氣管、肺部感染，也必須考慮是否有先天性免疫功能缺乏的問題。此類咳嗽嚴重程度及頻率較無時間（白天或夜晚）的差別。

此外，仍有一些少見但不可忽視的問題亦會造成小朋友的慢性咳嗽。如異物的吸入、呼吸道的結構異常、胃食道逆流、心臟衰竭、氣管肺部腫瘤等。所以，當小朋友咳嗽持續時間太久，最好的解決之道即趕快就醫。醫師會根據病童的年齡、咳嗽的特性、惡化的因子、痰液的特性、伴隨而來的其他症狀、過去病史、家族史、疫苗史，加上理學檢查；另外，若有須要時再做進一步的影像學檢查（如X-光片、電腦斷層）及實驗室檢驗（如血球檢查、病毒分離、細菌培養、過敏原的檢測），如此方能得到確切診斷。

治療方面，並非一成不變只給予止咳化痰等症狀治療的藥物，需依照根本的問題做治本的工作。若是因為過敏性氣喘所引起，則須要加入氣管擴張藥物，甚至類固醇性抗發炎藥物，更須要加強環境控制。若是因為鼻竇炎、鼻涕倒流，則須要給予抗生素及抗過敏藥物。同樣地，若是診斷因為感染而引起，則需針對病原體的清除來治療。此外，無論何種因素引起的慢性咳嗽，若伴有大量痰液時，則痰液的排出亦是相當重要的課題。除了化痰藥物外，水份的補充，幼小虛弱兒童的拍痰也有助於痰液的排出。

總之，有了久咳不癒的情形時，就應該即早尋求醫師幫忙，而醫師之間更應該加強各次專科的聯繫與合作（如小兒過敏科、小兒感染科、耳鼻喉科），這樣才可達到早期診斷早期治療的目標。除了不會造成原來問題的惡化，更不會因為咳嗽時升高的胸內壓造成嘔吐、頭痛、結膜下出血、甚至氣胸、肋骨骨折等副作用。

漫談小兒氣喘~

漫談小兒氣喘

台大醫院小兒部過敏免疫科林于粲醫師

氣喘是過敏疾病的一種，產生過敏疾病的兩大要素為遺傳體質及接觸到外在環境中的過敏原，而氣喘的小朋友也常同時患有其他的過敏疾病如過敏性鼻炎，過敏性結膜炎，及異位性、皮膚炎，目前過敏疾病的發生率在全世界都是逐年上升，台灣也不例外。以台北市學童氣喘病發生率為例：1974年為 1.30%，1985年為 5.08%，1991年為 5.80%，1994年則增為 10.79%，這和工業化，空氣污染增加，飲食西化等因素有關。

典型的氣喘症狀包括慢性咳嗽，出現喘鳴咻咻聲，呼吸困難及胸悶等，造成這些症狀的基本原因是支氣管的收縮及發炎反應，很多氣喘而是以慢性咳嗽為主要症狀，這種咳嗽通常發生在睡覺時，快天亮時，剛睡醒時，或是運動的時候。此外，呼吸道感染特別容易引起氣舛的發作，因此若在感冒之後，出現久久咳不癒或呼吸急促，就可能是氣喘。

治療氣喘病及預防其急性發作主要有三大原因則：避免過敏原，避免會誘發喘發作的刺激因素，以及適當的藥物治療，在台灣跟氣喘有關的過敏原，最常見的是家塵、蟑螂、貓毛、狗毛，及黴菌等，可以藉由環境控制來避免各種過敏原。此外，呼吸道感染、在乾冷的環境中進行激烈的運動、食用冰冷飲料及食物、接觸污染的空氣、二手煙、刺激性味道如油漆、樟腦丸、殺蟲劑、廚房油煙等等，都是會誘發氣喘發作的刺激因素而應該盡量避免。另外，積極治療鼻竇炎、胃食道反流這些潛在的疾病，也可以改善氣喘的控制情況。

治療氣喘病的藥物有兩大類：一類是解除症狀用的支氣管擴張劑，另一類是預防性的抗發炎藥物。

這兩大類藥物品各有口服及吸入性兩種劑型，使用吸入性藥物可以使藥物在呼吸道達到較高的濃度，且減少全身性的副作用。支氣管擴張劑，包括交感神經作用劑及茶鹼的兩種，作用是讓支氣管上的肌肉放鬆，始呼吸道變的通暢，而解除咳嗽，呼吸困難等氣喘症狀，支氣管擴張劑一般是在有症狀得時期使用，或在運動前始用吸入型支氣管擴張氣以預防運動後的氣喘發作，可是有些支氣管擴擴張劑可子照常規則吃，以減少症狀的出現，特別是睡前吃，可以預防半夜出現症狀，支氣管擴張劑可能的副作用包括手抖，心跳加速，不易入睡，緊張等，這些副作用是因為對該種藥物比較敏感造成的.只要減輕劑量就會消失。

另一類是預防性的抗發炎藥物，包括抗組織銨劑及吸入性類固醇兩種，對於經常出現氣喘症狀的病人，規則性地使用此類藥物，能使呼吸道的發炎反應長期獲得控制，氣喘症狀自然就會減少，大部分的抗組織銨劑都會讓能想睡覺，可新一代的抗組織銨劑比較沒有這種副作用，而呼入性類固醇只會在少數病人產生輕微的局部作用，如口腔內長白色念珠菌，這可以用吸藥輔助器及漱口來防止。此外，有時在氣喘病急性惡化時，會依病情需要短期使用口服類固醇約3到10天，這是安全且有效的治療，不會有嚴重、不可逆的副作用。但若因氣喘症狀需要吃口服類固醇或吸支氣管擴張劑，就表示應該每天固定吸抗發炎藥物。事實上，規則性使用抗發炎藥物病不會產生所謂抗藥性或依賴性。反之，若沒有適當使用吸入性抗發炎藥物，而讓氣喘症狀常常出現，呼吸道常常處在發炎狀態，久而久之，呼吸道可能會出現不可逆的變化，肺功能也會變差。

臨床上，病人可以使用最大吐氣流量表，也就是一種簡易肺功能器，來了解自己氣喘發生的嚴重度及氣喘病控制的情況，並作為醫師調整藥物的依據。

氣喘病到底會不會好？事實上，很多兒童氣喘並在青春期後就改善了，有人則是症狀消失了一陣子或好幾年又復發，也有少數人症狀持續、或甚變壞。雖然很多人症狀消失了，不過他們呼吸道還是比較敏感。適當的追蹤治療可避免肺部發生永久或不可逆的變化。

最後值得一提的是，疾病的預防與治療同等重要。預防過敏疾病的產生，要從自出生起即開始避免接觸過敏原做起。高過敏家庭中的懷孕婦女，最好從懷孕四個月起，就避免接觸過敏原。新生兒於出生後的六個月內，最好餵食母奶，當不能餵食母奶時，則使用水解蛋白嬰兒奶粉餵食，像是雀巢的能恩HA低過敏奶粉、Alfare、或是每強生的哺力美。等等副食品在六個月後再添加，並盡量減少接觸塵、貓狗等寵物、及二手煙等。這些都有助於預防過敏疾病的產生。

重視氣喘兒的學校照護

台灣兒童過敏氣喘及免疫學會黃景隆理事長

氣喘病是兒童最常見的慢性病之一，整體來說，世界上學齡兒童的氣喘盛行率在過去二十年中，每年增加百分之一，現在台灣兒童百分之十一罹患氣喘病。社會的富裕、工業的發達、飲食習慣的改變，在在促使氣喘病童快速增加，其結果加重了家庭、社會及國家的負擔。台灣花費在氣喘病的藥費，每年以百分之十五的速度快速攀升，去年約達十五億之多。若再加上必須的檢查費用，及用於改善氣喘病童居家環境的間接開銷，每年耗費至少五十億元以上。

去年長庚兒童醫院針對氣喘病童研究顯示，27%病童曾因氣喘而請假，平均每次三天左右，病童住院，父母須陪伴照顧，對國家生產力也造成重大影響。在美國，家長因病童氣喘發作而造成生產力的損失，每年約十億元，台灣的損失也不在少數。

雖然有十分之一學童罹患氣喘病，但不到三分之一的氣喘病童知道自己患有氣喘，學校的老師或校護對於氣喘病童的照顧知識，更是嚴重不足。老師誤以為氣喘病童不能運動，因而病童上體育課時只能當旁觀者；同學誤以為氣喘病是傳染病，因而不敢接近氣喘病童；偶爾發生的氣喘急性發作，更是嚇壞師長，進一步阻礙病童與老師或同學間的團隊合作。種種對氣喘病的誤解，導致病童學校生活適應困難，研究顯示，三分之一的氣喘學童對交朋友感到困難。

有關氣喘病的治療應多方面進行，目標是希望病人能有正常的日常活動及運動，而且沒有氣喘病症狀，如咳嗽或喘鳴。而成功的治療，除了需要良好環境的控制、適當的藥物治療外，就是氣喘病童本身及照顧這些病人的家人、老師及校護，必須對氣喘病的照護有信心，除了解氣喘治療方式外，面對氣喘發作，也能給予適當處理。要達成這些目標，需靠衛生教育與自我處理計劃來完成，然而，國內有關氣喘衛生教育及行為醫學的研究才剛起步，需要投入更多的關注。

近年來，在衛生署支援下，我們巡迴台灣各地，將每一縣市的中、小學校護集合，教育他們有關氣喘病童學校照護方法，內容包括氣喘概論、簡易肺功能測試、氣喘藥物使用方法及氣喘發作的簡易處理，藉由教本及影帶開發、實地演練，務求每一校護學會照顧氣喘病童。我們期望這些基層的扎根訓練，能讓氣喘病童的學校生活獲得更安全的保障，也希望未獲得適宜治療的氣喘學童，得以被發現，進而接受最適當的照護。

活動中，透過與校護們直接對話，我們得以找出學校在照顧氣喘病童的盲點所在，幾乎所有校護都嚴重低估了該校氣喘病童數量，而對於氣喘病發作時基本處理，也沒有把握，他們更不清楚那些是氣喘病急性發作時的危險徵候，也不知道何時該送病童就醫，而對於簡易肺功能的測試儀器──峰速計，絕大多數校護更是前所未聞。我們不禁對於氣喘學童在學校的照護與安全感到憂心，但對於校護們熱心參與及學習的精神，又欽佩不已。有不少的校護們搭了幾個小時的車，趕來參加；也有不少祖母級校護學習不後於人，讓我們更有信心地繼續「全省走透透」的推廣氣喘病童的學校照護。

氣喘孩童戶外運動的注意事項

長庚兒童醫院過敏氣喘風濕科林思偕主任

一、前言：
氣喘孩童就如同其他正常孩童一樣，喜愛跑跑跳跳，但百分之四十至九十的氣喘孩童在劇烈運動後會引起支氣管壁痙攣而發生咳嗽、喘鳴等氣喘症狀，此即所謂運動誘發型氣喘。故氣喘孩童從事戶外運動時就必須知道如何去處理這種現象。

二、運動誘發型氣喘的階段變化：
運動誘發型氣喘通常在劇烈運動後的6到8分鐘後會出現咳嗽、呼吸喘鳴聲，和氣喘發生一樣；嚴重時，會使患者停止運動，並需藥物緩解，一般在30至60分鐘內會恢復正常呼吸及肺功能。最危險的時間為最初出現症狀10分鐘內，須特別小心注意。

三、運動誘發型氣喘的成因：
在劇烈運動下，呼吸速率及吸入空氣量大為增加，此時可能吸入大量乾冷的空氣，引起呼吸道滲透壓改變，使支氣管過敏細胞釋出化學物質，引起支氣管收縮引發症狀。

四、運動誘型氣喘對孩童身心的影響：
運動誘發型氣喘在乾冷空氣、空氣污染、過敏原多的環境下特別容易發作，此種現象常導致氣喘孩童畏懼運動，容易退縮，人際關係變差，產生不良的自我形象，影響其身心發展甚鉅。事實上，大多數氣喘及過敏患者在氣喘控制良好下都可依其所需運動。適量的運動，可改善其肺功能及身體狀況，對身體反而有莫大的助益。

五、父母或老師須特別注意的早期症狀：
運動耐力不足是早期應注意的事項，例如孩童在跑步或遊戲中無法跟上同伴、無法持續跑步五分鐘以上或在運動中出現暈眩，就應特別注意，大多數人運動後都會呼吸急促，但運動後喘鳴遠比上氣不接下氣嚴重的多，父母及孩童本身應倍加注意。

六、與運動誘發型氣喘有關的因素：

氣喘病情是否控制良好。
運動時的身體狀況。
運動的種類。
運動場所及空氣品質。

七、孩童有運動誘發型氣喘時，根據以上有關運動誘發氣喘的危險因素，可依下列方式來處理：

家長應與體育老師溝通，在孩童有此情形而須停止活動時，不要誤會其偷懶而不想上體育課。
運動前須作15分鐘之暖身或伸展運動，可使不穩定氣喘孩童在往後三個小時內從是運動時，較不易誘發氣喘症狀。
選擇適合氣喘學童的運動種類，原則上以能間歇性休息的運動為佳，游泳為第一選擇，其他如排球、羽毛球、體操等，找出適合自己的運動。
選擇適合運動的場所，要避免有塵土飛揚的室外環境或在又乾又冷的空氣環境下作運動。
預防性藥物的給予，可在運動前數分鐘吸入短效型支氣管擴張劑，或sodium cromoglycate (咽達永樂，Intal-5) 2下，嚴重者兩者也可合併使用，可維持2至4小時；亦可在運動前30至60分鐘使用吸入型長效支氣管擴張劑，可維持9小時以上。
萬一運動中發作，應立即停止運動，馬上給予吸入劑型短效支氣管擴張劑2到4下，需要時可15至20分鐘一次，共3次。保健室應常備吸入劑型短效支氣管擴張劑。
若孩童常有運動誘發型氣喘應就診，由醫師指示是否應調整藥物治療計畫。

八、學校護理人員可利用錄影帶教材或舉辦演講等活動，來教導老師及氣喘學童有關氣喘照護方面的知識。

＊醫師的愛心叮嚀
只要懂得如何處理及預防運動誘發型氣喘，氣喘孩童就如同正常孩子般，能跑跑跳跳，對自己產生信心，甚至能改善心肺功能及身體狀況，使身心發展得到最大之益處。

治療氣喘的新方式

長庚兒童醫院過敏氣喘風濕科葉國偉醫師

隨著對氣喘的致病機轉日益清楚，漸漸了解氣喘不只是單純的支氣管收縮而是一連串的發炎反應。因此治療氣喘也由原先的支氣管擴張劑的使用發展成抗發炎的藥物的使用，而抗發炎藥物中最有效的莫過於類固醇。然而只要提到類固醇莫不另人聞之色變，擔心其副作用的產生。
在此需釐清長期口服類固醇的確會有月亮臉，水牛肩，骨質流失等副作用，而只有極少數所謂類固醇依賴型的氣喘病人可能須長期服用低劑量口服類固醇，對於絕大多數的氣喘病人並不需長期口服此藥，因此在平日保養用藥並不需使用口服類固醇，只有在氣喘急性發作時必須即時且必要使用口服或針劑注射的類固醇，才能有效控制急性氣喘症狀。至於慢性且長期控制氣喘症狀的再發生則需用吸入性類固醇，其劑量極小，根據研究，長期在適當的劑量使用可有效改善氣喘的症狀，但卻不會有一般所認為會有的類固醇副作用。而因為害怕吸入性類固醇的副作用而斷續使用，則氣喘症狀不易完全控制，其所帶來對身體的影響則更劇。

既然氣喘是一連串複雜的免疫反應步驟，每一免疫反應的過程都可作為治療的標的，因此也有許多新的治療模式正在實驗研究階段，甚至進行人體實驗，目的都希望能有最少的副作用且能有效的治療日益趨多的氣喘病。

白三烯素拮抗劑 (Leukotriene modifier)是近三年來在市面上上市的產品，在陸續發表的研究中也證實其對氣喘及過敏性鼻炎有其療效且有多方面的應用，在新的治療準則中也將其納入對輕微但持續性氣喘的慢性控制的用藥之一，不過目前上市的各種白三烯素拮抗劑適用於不同的年齡層，某些藥可用於6歲以上的兒童，但並非使用於所有的小朋友。同時並不建議單獨用於中重度的氣喘，因此對於在兒童氣喘的應用上仍需注意。

在新的治療準則中，長效型的吸入性或口服的支氣管擴張劑也用於中重度持續性的氣喘，其可改善夜咳或運動誘發氣喘的症狀，且可減少吸入性類固醇使用的劑量。其並不建議單獨使用，一般在使用吸入型類固醇仍不能有效控制症狀時可考慮再加上此藥合併使用，而不需調高吸入型類固醇的劑量便有相當的效果。

由於環保意識日盛，為避免臭氧層被破壞，將來的定量噴霧劑都會被不含氟氯化碳的定量噴霧劑 (如含有HFA-134a )或乾粉狀的吸入劑取代。有多種新製劑已在美國及歐洲國家上市。其在推動力，肺部的沉著情形，及味道上與傳統含有氟氯化碳的吸入劑有所不同，在使用技巧及習慣上也需再教育。

抗IgE單株抗體已在人體試驗階段，其主要作用在與血液中的未附著細胞的流動IgE結合，使其不與肥大細胞作用進而減少肥大細胞釋放發炎介質。人體實驗研究發現在注射入人體後非常有效的降低血液中的流動 IgE的程度，且改善受測者肺功能的數值。國外也正對6至12歲的兒童進行大型的臨床人體試驗，效果亦不錯，更多的研究仍在進行中。

其他仍有多種的某物質拮抗劑正研發中，如Metalloendopretease (MMP)可引起白血球聚集在內皮細胞及氣管組織，所以抑制MMP的產生，可防止表皮組織被破壞及降低發炎程度。

【CTLA-4融合蛋白】可抑制T 細胞及抗原呈現細胞之間的相互作用，也抑制了發炎介質的產生。使用吸入性或注射hr CTLA-4也是將來治療氣喘考慮的方向之一。
【介質5拮抗劑】(TRFK-5)可降少嗜伊紅性血球的聚集，而防止氣管的發炎反應。抑制沾粘分子，而防止發炎細胞的浸潤亦是治療方式之一。肥大細胞分泌Tryptase亦會造成氣管收縮，而其與平滑肌或表皮細胞上的PAR2 (protease activated receptor) 作用，亦會使其增生而造成發炎反應及慢性纖維化，所以【anti-tryptase】及【PAR-2拮抗劑】亦是另一種治療方式來防止氣喘的慢性變化。雖然新的治療方式帶來的希望，但是都仍在理論或實驗室階段，實際用之於人體上仍需相當長的時間來反覆驗證。因此若媒體大肆報導治療氣喘的新方式時，則需更審慎其報導的內容，畢竟一個新藥的研發或新的治療方式的建立而後用於人體是需要長時間的科學研究，而非靠媒體來吹捧療效。

吸入性類固醇仍是目前治療氣喘最好的方式，也有較新型的類固醇研發以減少其可能的副作用，只可惜目前並無更好的新的藥物來取代吸入性類固醇。近來發現其可能影響小孩身高而引起更大的注意，然而影響兒童身高並非單一因素，再者研究方式的設計及短期的研究，並不能完全解釋及預測長期的結果，相反的最新的長期使用的研究結果確發現其不會影響身高。在沒有取代性的藥物出現前，仍應建議使用。

至於坊間口耳相傳的另類療法或所謂保護氣管增進免疫力的偏方，甚至一針見效的氣喘良方是否真的有神奇療效是需要審慎的思考及評估。在一切講究證據的西方醫學在未有完整的實驗室及人體實驗的研究結果是不會斷然聲稱其療效。雖然另類療法不見得全然皆非但至少也要確保其不致對人體有危害，在未有更多客觀的數據來支持其效果前，實不應貿然使用。

運動與氣喘

基隆醫院小兒科林宏杰醫師

一般人對於氣喘與運動的關係，大都抱持著氣喘病患是沒有辦法正常運動甚至日常生活都會受影響的觀念，以下就氣喘與運動的關係簡短說明一下。

若是你運動十五到二十分鐘之後有呼吸困難的情形，你可能就有運動誘發性氣喘，這種氣喘的症狀包括有呼吸喘鳴聲、咳嗽、胸悶及胸痛等。在某一些運動誘發性氣喘病人即使是短暫運動亦可能引起呼吸困難。在美國約有7%的人患有氣喘，而這些病人在劇烈運動後大部分會產生部分的氣喘症狀。
但有約7%的另一群人雖然不是所謂氣喘病人，但也會在劇烈運動後產生氣喘症狀。為什麼運動會引發氣喘發作呢？通常氣喘病人的呼吸道對溫度濕度的突然改變特別敏感，尤其是呼吸乾冷空氣時。當我們正常呼吸時，空氣經由鼻子可以被濕化及加溫，但是當我們劇烈運動時，一般人會趨向用嘴巴呼吸，如此較冷且乾燥的空氣直接進到我們的下呼吸道，即可能引起氣喘發作。由鼻子呼吸的空氣濕度約80%到90%但由嘴巴呼吸的空氣濕度大約只有60到70%左右，同時鼻子可以幫我們去除污染粒子包括花粉、孢子及灰塵等；而這些都是氣喘發作的引發因子。

我們都知道運動前要熱身及喝足夠的水分，但一般人卻常忽視它們的重要性。近來的研究報導指出短暫、重複的熱身運動能明顯降低運動引起氣喘的症狀，當然對於運動誘發性氣喘患者，預先使用支氣管擴張藥物（通常使用吸入性藥物）可以預防氣喘發作。最近的一篇報導得知代表美國參加1996年亞特蘭大奧運的運動，選手有六分之一左右有氣喘病史或曾經使用過氣喘藥物。可見得只要氣喘患者有良好的照顧和治療，他們可以參與各種適當的運動競賽，而且也可以表現優異，很多的奧運金牌得主都是氣喘患者，其他像職業籃球、棒球及足球很多明星球員也都是氣喘患者，美國職籃NBA球員羅德曼就是一個例子。

最後，雖然氣喘患者並非絕對避免運動，但有下列情形時要特別注意並限制運動。
1.當你有感冒或其他感染時。
2.當空氣中花粉或污染較高時。
3.或者氣溫太低時（若你非運動不可，戴口罩、圍巾或許有幫助）。
若真的不幸氣喘患者在運動中引發氣喘發作，最重要的是馬上使用吸入性支氣管擴張劑並停止運動，經過十五到三十分鐘後，症狀如果沒有改善甚至惡化，就必須迅速就醫。