淺談小兒之慢性咳嗽~

 

淺談兒童之慢性咳嗽

台大小兒過敏免疫風溼科 楊曜旭

咳嗽是身體重要的一種防衛機轉。氣管中的分泌物、發炎物質及異物可藉由咳嗽將之排出體外。同時,當有咳嗽的症狀時,也提醒著大家,身體可能正處於一種「生病」的狀態。慢性咳嗽是指咳嗽的症狀持續三個星期以上,在兒科門診中,這是一個很常見,也是經常困擾著父母親的問題。

引起慢性咳嗽的原因很多,我們將針對幾個常見的原因作簡單的介紹。根據國內外的研究統計結果指出,在兒童慢性咳嗽中,過敏是重要的原因之一。氣喘或是「敏感性呼吸道」是指氣管在接受過敏原、或非過敏原刺激物(如二手煙、污染的空氣)刺激後,氣管內產生平滑肌收縮、黏膜腫脹、分泌物增加、發炎細胞浸潤等發炎現象。在小朋友身上,除了喘鳴及胸悶的表現外,也有可能以慢性咳嗽為單一症狀。而這種咳嗽,一般而言,以夜間(尤其是半夜)及清晨情形最嚴重,且伴隨大量痰液。推測其原因可能跟溫差及直接與棉被、枕頭等過敏原含量高的物品接觸有關。

鼻水倒流是兒童過敏性鼻炎常見的一個症狀,若伴隨黃濃鼻涕超過一個星期,則鼻竇炎的可能性大大增加。鼻涕的倒流會刺激到咽喉、氣管中的「咳嗽受體」而引起臨床症狀。父母親會注意到小朋友常在晚上剛躺下不久即劇烈咳嗽,此外,亦常伴隨鼻子癢、倒吸鼻涕、清喉嚨等症狀。

除了過敏的問題外,感染也是引起兒童慢性咳嗽的重要原因。其中,反覆的呼吸道病毒感染(如呼吸融合性病毒、鼻病毒、百日咳病毒、副感冒病毒、腺病毒)及細菌感染(如黴漿菌、披衣菌引起的非典型肺炎、肺結核)常在各個年齡層的小孩引起慢性咳嗽的症狀。當然,若注意到小朋友從小即常常、反覆性的氣管、肺部感染,也必須考慮是否有先天性免疫功能缺乏的問題。此類咳嗽嚴重程度及頻率較無時間(白天或夜晚)的差別。

此外,仍有一些少見但不可忽視的問題亦會造成小朋友的慢性咳嗽。如異物的吸入、呼吸道的結構異常、胃食道逆流、心臟衰竭、氣管肺部腫瘤等。所以,當小朋友咳嗽持續時間太久,最好的解決之道即趕快就醫。醫師會根據病童的年齡、咳嗽的特性、惡化的因子、痰液的特性、伴隨而來的其他症狀、過去病史、家族史、疫苗史,加上理學檢查;另外,若有須要時再做進一步的影像學檢查(如X-光片、電腦斷層)及實驗室檢驗(如血球檢查、病毒分離、細菌培養、過敏原的檢測),如此方能得到確切診斷。

治療方面,並非一成不變只給予止咳化痰等症狀治療的藥物,需依照根本的問題做治本的工作。若是因為過敏性氣喘所引起,則須要加入氣管擴張藥物,甚至類固醇性抗發炎藥物,更須要加強環境控制。若是因為鼻竇炎、鼻涕倒流,則須要給予抗生素及抗過敏藥物。同樣地,若是診斷因為感染而引起,則需針對病原體的清除來治療。此外,無論何種因素引起的慢性咳嗽,若伴有大量痰液時,則痰液的排出亦是相當重要的課題。除了化痰藥物外,水份的補充,幼小虛弱兒童的拍痰也有助於痰液的排出。

總之,有了久咳不癒的情形時,就應該即早尋求醫師幫忙,而醫師之間更應該加強各次專科的聯繫與合作(如小兒過敏科、小兒感染科、耳鼻喉科),這樣才可達到早期診斷早期治療的目標。除了不會造成原來問題的惡化,更不會因為咳嗽時升高的胸內壓造成嘔吐、頭痛、結膜下出血、甚至氣胸、肋骨骨折等副作用。

 

漫談小兒氣喘~
 

漫談小兒氣喘

台大醫院小兒部過敏免疫科 林于粲醫師

    氣喘是過敏疾病的一種產生過敏疾病的兩大要素為遺傳體質及接觸到外在環境中的過敏原而氣喘的小朋友也常同時患有其他的過敏疾病如過敏性鼻炎過敏性結膜炎及異位性皮膚炎目前過敏疾病的發生率在全世界都是逐年上升台灣也不例外以台北市學童氣喘病發生率為例:1974年為 1.30%,1985年為 5.08%,1991年為  5.80%,1994年則增為 10.79%,這和工業化空氣污染增加飲食西化等因素有關

    典型的氣喘症狀包括慢性咳嗽出現喘鳴咻咻聲呼吸困難及胸悶等造成這些症狀的基本原因是支氣管的收縮及發炎反應很多氣喘而是以慢性咳嗽為主要症狀這種咳嗽通常發生在睡覺時快天亮時剛睡醒時或是運動的時候此外呼吸道感染特別容易引起氣舛的發作因此若在感冒之後出現久久咳不癒或呼吸急促就可能是氣喘

     治療氣喘病及預防其急性發作主要有三大原因則避免過敏原避免會誘發喘發作的刺激因素以及適當的藥物治療在台灣跟氣喘有關的過敏原最常見的是家塵蟑螂貓毛狗毛及黴菌等可以藉由環境控制來避免各種過敏原此外呼吸道感染在乾冷的環境中進行激烈的運動食用冰冷飲料及食物接觸污染的空氣二手煙刺激性味道如油漆樟腦丸殺蟲劑廚房油煙等等都是會誘發氣喘發作的刺激因素而應該盡量避免另外積極治療鼻竇炎胃食道反流這些潛在的疾病也可以改善氣喘的控制情況

    治療氣喘病的藥物有兩大類一類是解除症狀用的支氣管擴張劑另一類是預防性的抗發炎藥物

    這兩大類藥物品各有口服及吸入性兩種劑型使用吸入性藥物可以使藥物在呼吸道達到較高的濃度,且減少全身性的副作用支氣管擴張劑包括交感神經作用劑及茶鹼的兩種作用是讓支氣管上的肌肉放鬆始呼吸道變的通暢而解除咳嗽呼吸困難等氣喘症狀支氣管擴張劑一般是在有症狀得時期使用或在運動前始用吸入型支氣管擴張氣以預防運動後的氣喘發作可是有些支氣管擴擴張劑可子照常規則吃以減少症狀的出現特別是睡前吃可以預防半夜出現症狀支氣管擴張劑可能的副作用包括手抖心跳加速不易入睡緊張等這些副作用是因為對該種藥物比較敏感造成的.只要減輕劑量就會消失

    另一類是預防性的抗發炎藥物包括抗組織銨劑及吸入性類固醇兩種對於經常出現氣喘症狀的病人規則性地使用此類藥物能使呼吸道的發炎反應長期獲得控制氣喘症狀自然就會減少大部分的抗組織銨劑都會讓能想睡覺可新一代的抗組織銨劑比較沒有這種副作用而呼入性類固醇只會在少數病人產生輕微的局部作用如口腔內長白色念珠菌這可以用吸藥輔助器及漱口來防止。此外,有時在氣喘病急性惡化時,會依病情需要短期使用口服類固醇約3到10天,這是安全且有效的治療,不會有嚴重、不可逆的副作用。但若因氣喘症狀需要吃口服類固醇或吸支氣管擴張劑,就表示應該每天固定吸抗發炎藥物。事實上,規則性使用抗發炎藥物病不會產生所謂抗藥性或依賴性。反之,若沒有適當使用吸入性抗發炎藥物,而讓氣喘症狀常常出現,呼吸道常常處在發炎狀態,久而久之,呼吸道可能會出現不可逆的變化,肺功能也會變差。

    臨床上,病人可以使用最大吐氣流量表,也就是一種簡易肺功能器,來了解自己氣喘發生的嚴重度及氣喘病控制的情況,並作為醫師調整藥物的依據。

    氣喘病到底會不會好?事實上,很多兒童氣喘並在青春期後就改善了,有人則是症狀消失了一陣子或好幾年又復發,也有少數人症狀持續、或甚變壞。雖然很多人症狀消失了,不過他們呼吸道還是比較敏感。適當的追蹤治療可避免肺部發生永久或不可逆的變化。

    最後值得一提的是,疾病的預防與治療同等重要。預防過敏疾病的產生,要從自出生起即開始避免接觸過敏原做起。高過敏家庭中的懷孕婦女,最好從懷孕四個月起,就避免接觸過敏原。新生兒於出生後的六個月內,最好餵食母奶,當不能餵食母奶時,則使用水解蛋白嬰兒奶粉餵食,像是雀巢的能恩HA低過敏奶粉、Alfare、 或是每強生的哺力美。等等副食品在六個月後再添加,並盡量減少接觸塵、貓狗等寵物、及二手煙等。這些都有助於預防過敏疾病的產生。

 

 

重視氣喘兒的學校照護

台灣兒童過敏氣喘及免疫學會 黃景隆理事長

氣喘病是兒童最常見的慢性病之一,整體來說,世界上學齡兒童的氣喘盛行率在過去二十年中,每年增加百分之一,現在台灣兒童百分之十一罹患氣喘病。社會的富裕、工業的發達、飲食習慣的改變,在在促使氣喘病童快速增加,其結果加重了家庭、社會及國家的負擔。台灣花費在氣喘病的藥費,每年以百分之十五的速度快速攀升,去年約達十五億之多。若再加上必須的檢查費用,及用於改善氣喘病童居家環境的間接開銷,每年耗費至少五十億元以上。

去年長庚兒童醫院針對氣喘病童研究顯示,27%病童曾因氣喘而請假,平均每次三天左右,病童住院,父母須陪伴照顧,對國家生產力也造成重大影響。在美國,家長因病童氣喘發作而造成生產力的損失,每年約十億元,台灣的損失也不在少數。

雖然有十分之一學童罹患氣喘病,但不到三分之一的氣喘病童知道自己患有氣喘,學校的老師或校護對於氣喘病童的照顧知識,更是嚴重不足。老師誤以為氣喘病童不能運動,因而病童上體育課時只能當旁觀者;同學誤以為氣喘病是傳染病,因而不敢接近氣喘病童;偶爾發生的氣喘急性發作,更是嚇壞師長,進一步阻礙病童與老師或同學間的團隊合作。種種對氣喘病的誤解,導致病童學校生活適應困難,研究顯示,三分之一的氣喘學童對交朋友感到困難。

有關氣喘病的治療應多方面進行,目標是希望病人能有正常的日常活動及運動,而且沒有氣喘病症狀,如咳嗽或喘鳴。而成功的治療,除了需要良好環境的控制、適當的藥物治療外,就是氣喘病童本身及照顧這些病人的家人、老師及校護,必須對氣喘病的照護有信心,除了解氣喘治療方式外,面對氣喘發作,也能給予適當處理。要達成這些目標,需靠衛生教育與自我處理計劃來完成,然而,國內有關氣喘衛生教育及行為醫學的研究才剛起步,需要投入更多的關注。

近年來,在衛生署支援下,我們巡迴台灣各地,將每一縣市的中、小學校護集合,教育他們有關氣喘病童學校照護方法,內容包括氣喘概論、簡易肺功能測試、氣喘藥物使用方法及氣喘發作的簡易處理,藉由教本及影帶開發、實地演練,務求每一校護學會照顧氣喘病童。我們期望這些基層的扎根訓練,能讓氣喘病童的學校生活獲得更安全的保障,也希望未獲得適宜治療的氣喘學童,得以被發現,進而接受最適當的照護。

活動中,透過與校護們直接對話,我們得以找出學校在照顧氣喘病童的盲點所在,幾乎所有校護都嚴重低估了該校氣喘病童數量,而對於氣喘病發作時基本處理,也沒有把握,他們更不清楚那些是氣喘病急性發作時的危險徵候,也不知道何時該送病童就醫,而對於簡易肺功能的測試儀器──峰速計,絕大多數校護更是前所未聞。我們不禁對於氣喘學童在學校的照護與安全感到憂心,但對於校護們熱心參與及學習的精神,又欽佩不已。有不少的校護們搭了幾個小時的車,趕來參加;也有不少祖母級校護學習不後於人,讓我們更有信心地繼續「全省走透透」的推廣氣喘病童的學校照護。

氣喘孩童戶外運動的注意事項
長庚兒童醫院過敏氣喘風濕科 林思偕主任

一、前言:
氣喘孩童就如同其他正常孩童一樣,喜愛跑跑跳跳,但百分之四十至九十的氣喘孩童在劇烈運動後會引起支氣管壁痙攣而發生咳嗽、喘鳴等氣喘症狀,此即所謂運動誘發型氣喘。故氣喘孩童從事戶外運動時就必須知道如何去處理這種現象。

二、運動誘發型氣喘的階段變化:
運動誘發型氣喘通常在劇烈運動後的6到8分鐘後會出現咳嗽、呼吸喘鳴聲,和氣喘發生一樣;嚴重時,會使患者停止運動,並需藥物緩解,一般在30至60分鐘內會恢復正常呼吸及肺功能。最危險的時間為最初出現症狀10分鐘內,須特別小心注意。

三、運動誘發型氣喘的成因:
在劇烈運動下,呼吸速率及吸入空氣量大為增加,此時可能吸入大量乾冷的空氣,引起呼吸道滲透壓改變,使支氣管過敏細胞釋出化學物質,引起支氣管收縮引發症狀。

四、運動誘型氣喘對孩童身心的影響:
運動誘發型氣喘在乾冷空氣、空氣污染、過敏原多的環境下特別容易發作,此種現象常導致氣喘孩童畏懼運動,容易退縮,人際關係變差,產生不良的自我形象,影響其身心發展甚鉅。事實上,大多數氣喘及過敏患者在氣喘控制良好下都可依其所需運動。適量的運動,可改善其肺功能及身體狀況,對身體反而有莫大的助益。

五、父母或老師須特別注意的早期症狀:
運動耐力不足是早期應注意的事項,例如孩童在跑步或遊戲中無法跟上同伴、無法持續跑步五分鐘以上或在運動中出現暈眩,就應特別注意,大多數人運動後都會呼吸急促,但運動後喘鳴遠比上氣不接下氣嚴重的多,父母及孩童本身應倍加注意。

六、與運動誘發型氣喘有關的因素:

  1. 氣喘病情是否控制良好。
  2. 運動時的身體狀況。
  3. 運動的種類。
  4. 運動場所及空氣品質。

七、 孩童有運動誘發型氣喘時,根據以上有關運動誘發氣喘的危險因素,可依下列方式來處理:

  1. 家長應與體育老師溝通,在孩童有此情形而須停止活動時,不要誤會其偷懶而不想上體育課。
  2. 運動前須作15分鐘之暖身或伸展運動,可使不穩定氣喘孩童在往後三個小時內從是運動時,較不易誘發氣喘症狀。
  3. 選擇適合氣喘學童的運動種類,原則上以能間歇性休息的運動為佳,游泳為第一選擇,其他如排球、羽毛球、體操等,找出適合自己的運動。
  4. 選擇適合運動的場所,要避免有塵土飛揚的室外環境或在又乾又冷的空氣環境下作運動。
  5. 預防性藥物的給予,可在運動前數分鐘吸入短效型支氣管擴張劑,或sodium cromoglycate (咽達永樂,Intal-5) 2下,嚴重者兩者也可合併使用,可維持2至4小時;亦可在運動前30至60分鐘使用吸入型長效支氣管擴張劑,可維持9小時以上。
  6. 萬一運動中發作,應立即停止運動,馬上給予吸入劑型短效支氣管擴張劑2到4下,需要時可15至20分鐘一次,共3次。保健室應常備吸入劑型短效支氣管擴張劑。
  7. 若孩童常有運動誘發型氣喘應就診,由醫師指示是否應調整藥物治療計畫。

八、學校護理人員可利用錄影帶教材或舉辦演講等活動,來教導老師及氣喘學童有關氣喘照護方面的知識。

*醫師的愛心叮嚀
只要懂得如何處理及預防運動誘發型氣喘,氣喘孩童就如同正常孩子般,能跑跑跳跳,對自己產生信心,甚至能改善心肺功能及身體狀況,使身心發展得到最大之益處。

 

治療氣喘的新方式

長庚兒童醫院過敏氣喘風濕科 葉國偉醫師

隨著對氣喘的致病機轉日益清楚,漸漸了解氣喘不只是單純的支氣管收縮而是一連串的發炎反應。因此治療氣喘也由原先的支氣管擴張劑的使用發展成抗發炎的藥物的使用,而抗發炎藥物中最有效的莫過於類固醇。然而只要提到類固醇莫不另人聞之色變,擔心其副作用的產生。
在此需釐清長期口服類固醇的確會有月亮臉,水牛肩,骨質流失等副作用,而只有極少數所謂類固醇依賴型的氣喘病人可能須長期服用低劑量口服類固醇,對於絕大多數的氣喘病人並不需長期口服此藥,因此在平日保養用藥並不需使用口服類固醇,只有在氣喘急性發作時必須即時且必要使用口服或針劑注射的類固醇,才能有效控制急性氣喘症狀。至於慢性且長期控制氣喘症狀的再發生則需用吸入性類固醇,其劑量極小,根據研究,長期在適當的劑量使用可有效改善氣喘的症狀,但卻不會有一般所認為會有的類固醇副作用。而因為害怕吸入性類固醇的副作用而斷續使用,則氣喘症狀不易完全控制,其所帶來對身體的影響則更劇。

既然氣喘是一連串複雜的免疫反應步驟,每一免疫反應的過程都可作為治療的標的,因此也有許多新的治療模式正在實驗研究階段,甚至進行人體實驗,目的都希望能有最少的副作用且能有效的治療日益趨多的氣喘病。

白三烯素拮抗劑 (Leukotriene modifier)是近三年來在市面上上市的產品,在陸續發表的研究中也證實其對氣喘及過敏性鼻炎有其療效且有多方面的應用,在新的治療準則中也將其納入對輕微但持續性氣喘的慢性控制的用藥之一,不過目前上市的各種白三烯素拮抗劑適用於不同的年齡層,某些藥可用於6歲以上的兒童,但並非使用於所有的小朋友。同時並不建議單獨用於中重度的氣喘,因此對於在兒童氣喘的應用上仍需注意。

在新的治療準則中,長效型的吸入性或口服的支氣管擴張劑也用於中重度持續性的氣喘,其可改善夜咳或運動誘發氣喘的症狀,且可減少吸入性類固醇使用的劑量。其並不建議單獨使用,一般在使用吸入型類固醇仍不能有效控制症狀時可考慮再加上此藥合併使用,而不需調高吸入型類固醇的劑量便有相當的效果。

由於環保意識日盛,為避免臭氧層被破壞,將來的定量噴霧劑都會被不含氟氯化碳的定量噴霧劑 (如含有HFA-134a )或乾粉狀的吸入劑取代。有多種新製劑已在美國及歐洲國家上市。其在推動力,肺部的沉著情形,及味道上與傳統含有氟氯化碳的吸入劑有所不同,在使用技巧及習慣上也需再教育。

抗IgE單株抗體已在人體試驗階段,其主要作用在與血液中的未附著細胞的流動IgE結合,使其不與肥大細胞作用進而減少肥大細胞釋放發炎介質。人體實驗研究發現在注射入人體後非常有效的降低血液中的流動 IgE的程度,且改善受測者肺功能的數值。國外也正對6至12歲的兒童進行大型的臨床人體試驗,效果亦不錯,更多的研究仍在進行中。

其他仍有多種的某物質拮抗劑正研發中,如Metalloendopretease (MMP)可引起白血球聚集在內皮細胞及氣管組織,所以抑制MMP的產生,可防止表皮組織被破壞及降低發炎程度。

【CTLA-4融合蛋白】可抑制T 細胞及抗原呈現細胞之間的相互作用,也抑制了發炎介質的產生。使用吸入性或注射hr CTLA-4也是將來治療氣喘考慮的方向之一。
【介質5拮抗劑】(TRFK-5)可降少嗜伊紅性血球的聚集,而防止氣管的發炎反應。抑制沾粘分子,而防止發炎細胞的浸潤亦是治療方式之一。肥大細胞分泌Tryptase亦會造成氣管收縮,而其與平滑肌或表皮細胞上的PAR2 (protease activated receptor) 作用,亦會使其增生而造成發炎反應及慢性纖維化,所以【anti-tryptase】及【PAR-2拮抗劑】亦是另一種治療方式來防止氣喘的慢性變化。雖然新的治療方式帶來的希望,但是都仍在理論或實驗室階段,實際用之於人體上仍需相當長的時間來反覆驗證。因此若媒體大肆報導治療氣喘的新方式時,則需更審慎其報導的內容,畢竟一個新藥的研發或新的治療方式的建立而後用於人體是需要長時間的科學研究,而非靠媒體來吹捧療效。

吸入性類固醇仍是目前治療氣喘最好的方式,也有較新型的類固醇研發以減少其可能的副作用,只可惜目前並無更好的新的藥物來取代吸入性類固醇。近來發現其可能影響小孩身高而引起更大的注意,然而影響兒童身高並非單一因素,再者研究方式的設計及短期的研究,並不能完全解釋及預測長期的結果,相反的最新的長期使用的研究結果確發現其不會影響身高。在沒有取代性的藥物出現前,仍應建議使用。

至於坊間口耳相傳的另類療法或所謂保護氣管增進免疫力的偏方,甚至一針見效的氣喘良方是否真的有神奇療效是需要審慎的思考及評估。在一切講究證據的西方醫學在未有完整的實驗室及人體實驗的研究結果是不會斷然聲稱其療效。雖然另類療法不見得全然皆非但至少也要確保其不致對人體有危害,在未有更多客觀的數據來支持其效果前,實不應貿然使用。

 

運動與氣喘


基隆醫院小兒科 林宏杰醫師

一般人對於氣喘與運動的關係,大都抱持著氣喘病患是沒有辦法正常運動甚至日常生活都會受影響的觀念,以下就氣喘與運動的關係簡短說明一下。

若是你運動十五到二十分鐘之後有呼吸困難的情形,你可能就有運動誘發性氣喘,這種氣喘的症狀包括有呼吸喘鳴聲、咳嗽、胸悶及胸痛等。在某一些運動誘發性氣喘病人即使是短暫運動亦可能引起呼吸困難。在美國約有7%的人患有氣喘,而這些病人在劇烈運動後大部分會產生部分的氣喘症狀。
但有約7%的另一群人雖然不是所謂氣喘病人,但也會在劇烈運動後產生氣喘症狀。為什麼運動會引發氣喘發作呢?通常氣喘病人的呼吸道對溫度濕度的突然改變特別敏感,尤其是呼吸乾冷空氣時。當我們正常呼吸時,空氣經由鼻子可以被濕化及加溫,但是當我們劇烈運動時,一般人會趨向用嘴巴呼吸,如此較冷且乾燥的空氣直接進到我們的下呼吸道,即可能引起氣喘發作。由鼻子呼吸的空氣濕度約80%到90%但由嘴巴呼吸的空氣濕度大約只有60到70%左右,同時鼻子可以幫我們去除污染粒子包括花粉、孢子及灰塵等;而這些都是氣喘發作的引發因子。

我們都知道運動前要熱身及喝足夠的水分,但一般人卻常忽視它們的重要性。近來的研究報導指出短暫、重複的熱身運動能明顯降低運動引起氣喘的症狀,當然對於運動誘發性氣喘患者,預先使用支氣管擴張藥物(通常使用吸入性藥物)可以預防氣喘發作。最近的一篇報導得知代表美國參加1996年亞特蘭大奧運的運動,選手有六分之一左右有氣喘病史或曾經使用過氣喘藥物。可見得只要氣喘患者有良好的照顧和治療,他們可以參與各種適當的運動競賽,而且也可以表現優異,很多的奧運金牌得主都是氣喘患者,其他像職業籃球、棒球及足球很多明星球員也都是氣喘患者,美國職籃NBA球員羅德曼就是一個例子。

最後,雖然氣喘患者並非絕對避免運動,但有下列情形時要特別注意並限制運動。
1.當你有感冒或其他感染時。
2.當空氣中花粉或污染較高時。
3.或者氣溫太低時(若你非運動不可,戴口罩、圍巾或許有幫助)。
若真的不幸氣喘患者在運動中引發氣喘發作,最重要的是馬上使用吸入性支氣管擴張劑並停止運動,經過十五到三十分鐘後,症狀如果沒有改善甚至惡化,就必須迅速就醫。

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我也有過敏?過敏疾病的診斷


台大小兒過敏免疫風溼科 楊曜旭醫師

相信很多人有如下的就診經驗,明明是咳嗽、流鼻水、鼻塞等感冒的症狀,為什麼醫師在問完病史,做完身體檢查後會跟你說:你可能有過敏的問題。

什麼是過敏?簡單的說是人體在與外界某些物質接觸後,引發體內免疫系統高度活化而造成的發炎症狀。這些會引起過敏的物質我們則稱之為過敏原。依照反應機轉及其參與細胞、激素的不同,過敏反應粗分為四類。其中第一型稱之為立即型過敏反應:當過敏原進入體內後,會引發一種叫做IgE抗體的生成,大量的IgE抗體與肥大細胞結合後,會進一步導致肥大細胞中發炎物質、細胞激素的釋出,進而在短時間內造成血管通透性的改變,黏膜腫脹、分泌物增加、平滑肌收縮及發炎細胞大量聚集等發炎現象。我們所熟悉且常見的過敏疾病如氣喘,過敏性鼻炎,蕁麻疹皆屬此種過敏反應。而容易產生這種過敏現象的人,通常即具有「異位性體質」。經過國內外的研究,目前已知異位性體質是會遺傳的,而過敏疾病的發生基本上是體質(遺傳)加上環境因素(過敏原)所共同造成。

要如何診斷是否有過敏,一般可依據下列幾種情形而高度懷疑:
(1)有過敏疾病的家族史,例如父母雙方皆有過敏的問題(如氣喘),則小朋友罹患過敏的機率是正常人的好幾倍。
(2)小時候即有異位性皮膚炎,長大後罹患其他過敏疾病的機會大增。
(3)每次感冒皆伴隨喘鳴。
(4)慢性咳嗽,尤其半夜、清晨時症狀特別明顯。
(5)清晨起床後常會連續打噴涕、覺得喉嚨有痰。
(6)時常覺得鼻子癢、鼻塞、眼睛癢,特別在整理物品、衣物時。
(7)運動後或吃了冰冷食物會劇烈咳嗽。
(8)固定的皮膚癢疹,冬天或夏天流汗時感到特別癢。

除了上述的情形及症狀可做為診斷的參考外,目前有幾項實驗室檢查可提供更客觀的証據。(1)嗜依紅性白血球,在正常人身上約佔所有白血球的百分之一到三。但在有過敏或者有寄生蟲感染的時候其比例會上升。
(2) IgE抗體,前面說過第一型過敏反應,當過敏原進入體內後IgE抗體會大量產生,所以偵測血中IgE抗體的量(正常人小於150 KU/L)即可推測是否有過敏的情形。此外,更有一些方法可進一步得知究竟是對什麼東西過敏。傳統檢驗過敏原的方法是皮膚試驗,即俗稱「蓋印章」。將過敏原粹取物直接與皮膚作用,再依照皮膚局部發炎紅腫的情形來判讀。目前比較方便的作法是抽血檢驗血清中過敏原專一之IgE抗體濃度,以此方法一次抽血便可檢測多種過敏原,而且可信度不比皮膚試驗差。

總之,當你懷疑有過敏的情形時,應該尋求過敏專科醫師的幫忙,透過各種檢查便可得知確切的結果。如此才能即早診斷,對症下藥,也才不致延誤了治療的時機。

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認識蕁麻疹


台大小兒過敏免疫風濕科研究員 王萱鎮醫師

您是否曾發現自己或家人的皮膚上,突然莫名地鼓出許多一塊塊粉紅色劇癢且類似蚊蟲咬傷的疹子?這樣的皮疹,很可能就是蕁麻疹。相信許多人都有得過蕁麻疹的經驗,這種擾人的疹子,雖然對多數的人是不會造成很大的危害,但約有四分之一的人,卻要經歷長達一至二個月甚至半年以上才能完全擺脫蕁麻疹帶來的困擾。大約百分之二十五的蕁麻疹患者會有家族史,而曾有蕁麻疹病史的人,以後再接觸到相同的致病因子,還是很有可能再犯。急性蕁麻疹的症狀除了皮疹以外,較嚴重者還會伴隨眼皮、嘴唇、耳朵或臉部腫脹,極少數個案會出現呼吸道緊縮,造成呼吸困難甚至窒息。

誘發蕁麻疹(特別是急性蕁麻疹)的原因有很多,常見的有食物(如海鮮、蛋奶類製品、豆類、核果類、茶、咖啡、巧克力、草莓、芒果等)、藥物、細菌或病毒感染、蚊蟲咬傷等,其它較少被注意到的因素有冷熱之刺激、情緒或是精神上的壓力等;然而,約有一半的的蕁麻疹患者,是找不出其誘發因子的。如何找出引起蕁麻疹的原因?在食物方面,現在可藉由抽血來檢驗是否是對某些食物過敏所造成的;另外,也可自行觀察所食用的食物或藥物與蕁麻疹出現時間有無關聯,再儘量避免這些致病因素。至於其它的因素,可能需尋找醫師來評估了。

大多數的急性蕁麻疹患者,約一至二週即可痊癒,不需再接受藥物的治療,不過,少數人的病程會長達六週以上,這時就歸類為慢性蕁麻疹。引起慢性蕁麻疹的原因更難尋找,大多為"特異性"的(也就是找不到原因),找得到原因的,則多數與引起急性蕁麻疹的誘因類似,然而,要小心的是,也有極少部分的慢性蕁麻疹與血管炎或其它全身系統性疾病有關。

在藥物治療方面,以口服一種或合併使用二種抗組織胺為主,對於減少皮疹發作為及控制搔癢的症狀有很好的效果,一般是建議使用抗組織胺至皮疹完全不再長出後二至三天才停止;對於已使用抗組織胺治療的患者,如果症狀仍然難以控制或是病程無法縮短,可以考慮再加上口服類固醇治療。若已引發呼吸困難,則須儘速送至急診處理。

只要能配合醫囑規則服藥,多數會在一至四抗組織銨週恢復,若是蕁麻疹時常反覆發生,最好還是能積極尋找可能的過敏原或致病因子。慢性蕁麻疹在處理上較為棘手,病因也較複雜,病程有可能長達一至二年,治療的原則也是以口服抗組織胺為主,有些醫師會加上隔日使用口服類固醇;不過,對於慢性蕁麻疹之患者,建議還是尋求過敏免疫專科醫師的協助。

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台灣氣喘病童易發作的時節為何? 

   ◎ 秋末冬初之時

        塵蹣於此時最活躍,而且日夜溫差加大,另外,冬天使用的被單
因久久未用,已孶生甚多過敏原如塵蹣、黴菌,若剛拿出來而未經曝
曬,便蓋在身上便易因過敏原之散發,而致氣喘發作。


   ◎ 春末夏初

        梅雨季帶來豐配的雨量也帶來陰霾的感覺,塵蹣及黴菌叢生,皆
易引起過敏病之發生,另外,冷氣機過濾網及出風口一整年未使用,
過敏原亦藏其中,此時一經使用,過敏原也易散播於空氣中,氣喘也
易發作。

   ◎ 剛開學時

        開學初期,感冒病例會增加,普通的濾過性病毒感冒易引起氣喘
急性發作,避免知道為減少到人多之處,如百貨公司,並常常喝水,
減少被感染的機會,外出時,帶上可遮住嘴巴與鼻子的口罩,以避免
接觸病原體。

 

空氣污染與氣喘有關嗎? 
       
        隨著國家進步與工業化,氣喘的盛行率也集遽上升,舉世皆然,
台灣亦不例外,二十年前學童只有1.3%有氣喘病,但八十五年的研究
,每十位學童就有一位得到氣喘,而過敏性鼻炎更可怕,民國七十四
年,只有8%學童有過敏性鼻炎,而八十五年則竄升到三分之一學童罹
患過敏性鼻炎,整體來說,每二位到三位學童便有一位罹患過敏病(註
)
,只是輕重有別而已,至於為何短短一、二十年,會有這麼大的改變
呢?空氣污染及家庭中環境的複雜化皆脫不了關係,污染的空氣,很
可能再胎兒或幼兒時,便侵犯他們的呼吸道,傷害若小的呼吸道黏膜
,導致隨後而來過敏原的侵入人體,引致一連串的免疫反應發生,最
終造成過敏病的發生,當然,也不能全歸咎於污染的空氣,例如東德
的空氣污染遠比西德來得嚴重,但西德的過敏病盛行率卻比東德來得
高,我們只能夠說,氣喘或過敏病是多因子影響產生的,只能進一切
能力,去研究所有可能的影響因素並避免之。

(註):資料來源由前長庚兒童醫院院長謝貴雄教授
            於民國83年所做研究報告。

 

感冒是否會引起氣喘發作? 

        有一半以上的氣喘小朋友,在嬰兒時期有過急性細支氣管炎的經
驗,爾後,就容易隨天氣變化或上呼吸道感染而有急性喘鳴的發生。
        這些病人常在發燒2~3天後,咳嗽頻率漸增,以至於喘鳴發作,
所以當氣喘病童感冒時,千萬不可掉以輕心,看病時需提醒醫生,這
小朋友有氣喘病史,以免輕忽而致嚴重的氣喘發作,一般來說,會引
起氣喘發作的感冒,大都為濾過性病毒,如鼻病毒、呼吸道合體病毒
、腺病毒、腸病毒及流行性感冒病毒,另外,黴漿菌感染亦會引起氣
喘發作,而細菌感染一般與氣喘較無直接關係,雖然病毒感染一般屬
自限型感冒,時間到了自然會痊癒,但假如氣喘病童有感冒發生,應
當更加小心以避免氣喘急性發作。

 

氣喘發作時,送醫前應如何處理? 

        若已知為氣喘兒,家中備有藥品者,先以尖端呼吸測驗器(peak
exspiatory flow meter,PEF)測試呼吸量(註),若為基礎量的80%以下,
給予吸入性氣管擴張劑,使用後若其PEF仍低於80%,可每隔l5至20分
鐘,使用吸入性氣管擴張劑一次,此時若PEF仍低於基準量80%以下,
則使用口服類固醇及繼續使用氣管擴張劑(或內服藥),而病患已出現
發燒、冒冷汗、神智不清或呼吸量在60%以下,則應儘速送醫。另在
處理過程當中,避免過於緊張,待呼吸情況較緩解後,可以喝溫開水
、多休息。

(註):本節僅適用於有經驗之家長

 

兒童氣喘病到底會不會好? 

        「晴天霹靂」,是一般父母第一次聽到自己的小孩子被診斷為氣
喘病的第一個反應,以為這些無辜的小朋友,將會恨可憐的過完這一
生,他的生活將由彩色轉為黑白,當然,這些都是不必要的過度反應
與憂慮,兒童氣喘病患者,其氣喘症狀會隨年齡而遞減,至少有1/3病
患會完成痊癒,另有1/3的病童,症狀會大幅改善,而且會減少其急性
發作的次數,所以假如自己的小孩罹患氣喘病,大可不必過份憂慮與
絕望,應與醫師好好的配合,則治癒的機會當可大增。

 

氣喘病童上學時要注意些什麼? 

        首先跟小朋友交代,若發生罹患氣喘病的同學在學校有任何不舒
服,譬如有持續咳嗽、胸悶、呼吸困難,要跟老師報告,以便儘早處
理。
        若您的小朋友運動後會咳嗽或有喘鳴發作,則在小朋友劇烈運動
前需要有至少二十分鐘以上的暖身踵動,另外運動前使用吸入性的氣
管擴張劑或intal入劑,這兩種藥物皆可避免以上的不舒服。
        父母應到學校拜訪級任老師,懇切與老師討論您小朋友平常氣喘
的狀況,例如小朋友現下接受何種治療?治療成效如何?發作頻率?
假如小朋友有急性發作時該如何處理?班上做環境清掃時小朋友該如
何避免氣喘或鼻炎的發作?
        鼓勵小朋友有正常的運動,參加社會活動,以保持他們身心的正
常發展,也請老師告訴小朋友的同班同學,氣喘或異位性皮膚炎本身
並不會互相傳染,不用害怕。

 

氣喘病童可不可以運動? 

        雖然,50%到70%的氣喘病童,運動時會引起呼吸道收縮,導致
氣管不通暢,甚至引起喘鳴或氣促,但這些不舒服是可以預防的,千
萬不可以因噎廢食。正常的運動,對兒童身體的發育及正常心理人格
的發展,都是不可或缺的,據統計,奧林匹克運動會中,至少有20%
的金牌擁有者是氣喘病患,但並不因此影響他們的表現,患有氣喘病
的患者只要在運動前(尤其在劇烈的跑步前),有較久的暖身運動(最好
30分鐘),或是運動前適當的使用支氣管擴張劑,則可減少或減緩其發
作的嚴重度,當然選擇較適合的運動,如游泳,也可避免運動引致的
氣喘發作。

 

氣喘病童能不能吃冰? 

        除非有確切的證據顯示病童吃了冰或喝了冰飲料會引起咳嗽或氣
喘發作,否則何必剝奪兒童吃冰的權利呢?在台灣有些平常毫無症狀
的氣喘病童,吃了冰或喝了冰飲料,便會引起咳嗽或喘鳴發作,當然
若有此症狀,最好暫時避免他們食用,但絕大部分的氣喘是不會受冰
冷食物影響的,當然也就不需禁食這些飲食,何不讓他們逍遙自在的
過個童年呢?何不讓他們感覺自己是正常的小朋友呢?

 

氣喘病兒童可否外出旅遊? 

        每當寒暑假或連續假日來臨時,為人父母總想利用時間帶著心愛
的小朋友去旅遊,而家有氣喘兒的父母,總特別擔心,到一個人生地
不熟的國度,萬一氣喘發作該怎麼辦呢?
        我們常鼓勵,氣喘小朋友有正常的運動及休閒活動,但又唯恐小
朋友在不熟悉的環境,碰到過敏原或感冒,所以,當小朋友要外出旅
遊時,先請教醫師。
   (1) 小朋友氣喘是否已控制住了。
   (2) 萬一急性發作時自已或家屬要如何處理?
   (3) 請醫生寫個病歷摘要詳述病童氣喘狀態。

        目前使用之藥物,發作時要如何處理,只要記住這些事項就可以
放心去玩了,另外,要進入住宿房間前,父母先進去整理房子並打開
所有窗子,先讓過敏原流出室外後病童再進去,當可減少與過敏原接
觸的機會。當然也可避免氣喘發作。

 

家有氣喘的病童,是否可使用冷氣機或空調? 

        有些家長以為使用冷氣機可使溫度冷卻下來,便會引起氣喘的發
作,當然,這是不對的,氣喘之所以會發作主要是呼吸道受到環境中
的過敏原或刺激物(空氣污染)之持續刺激,導致呼吸道的一連串發炎
反應,因而呼吸道會處於過度敏感的狀態,雖然秋冬天氣變冷或日常
運動可能帶動氣喘發作,冷氣機之使用固然可降低室內之溫度,但並
不足以引起氣喘之發作,只要常常清洗過濾網,而且不要讓室內外溫
差過大,皆不至於引起氣喘急性發作。另外,有些家長以為冷氣機的
除濕效果足以控制屋內的濕度,這也是不對的,有過敏兒的家庭,仍
然需要購置除溼機,才能有效控制屋內溼度。

 

氣喘病童身高體重與正常小朋友有別嗎? 

        要是接受適當的治療,則氣喘病童其身高體重與正常小朋友不會
有差異,我們希望氣喘病童有正常的上課、睡眠與運動,加上適當的
藥物治療,則他們的發育與正常人相同,不需憂慮。依據國內的研究
,顯示縱然氣喘病兒使用長達六年的吸入性類固醇,也不會影響他們
的身高與體重,另外研究也顯示氣喘病兒其骨質密度與腎上腺功能都
與正常小朋友無異,所以為人父母並不需特別擔憂。

 

防塵蹣床罩,枕頭套及其他防蹣設施真能預防過敏病的發作嗎? 

        台灣氣喘病童最常見的過敏原是塵蹣,也就是說氣喘病童(或其
他病童)遇到塵蹣時,則他的過敏症狀就容易表現出來,一般來說,
小朋友待在家裡最長的時間就是臥室,因為,一天至少有三分之一的
時間在睡覺,而枕頭、床墊、被單又都是塵蹣最容易孳生之處,因而
市面上有一種特殊的布織成的枕頭套、被套等,可把塵蹣包裹在裡面
,如此可有效防止病童與過敏原的接觸,當可減少過敏症狀的發生,
假如氣喘病兒與父母同睡一間臥室,則父母之寢具亦需使用防蹣製品
,否則仍然難以控制病兒的症狀。

 

家中有氣喘兒,居家的周遭環境應做那些配合與調整? 

        台灣地區因地處於亞熱帶地區,較易引起氣喘或過敏病的過敏原
,為塵蹣、黴菌、蟑螂及寵物的皮垢等,至於對花粉過敏的情況反而
不似歐美國家的多,而家中的寢具、棉被、枕頭、窗簾等,正是上述
過敏原容易藏匿的地方,下面是幾項家中擺設原則的參考,若能確實
掌握,相信對減少氣喘發作或過敏症狀,會有很大的幫助:

   ◎ 使用除濕機,控制相對濕度於50%左右。
   ◎ 寢具方面,以尼龍製品為佳,因棉、毛或動物皮製品,較容易藏
        匿蹣與蹣之繁衍。
   ◎ 儘量不要加裝窗簾,若非不得已加裝,亦需經常清洗。
   ◎ 被套、枕巾最好每隔2至3星期左右,以撮氏65度的熱水燙過。
   ◎ 最好以木板取代彈簧床,若已用彈簧床則可加裝防蹣床罩。
   ◎ 擺設以簡單為原則。

 

氣喘兒的居家自我照護 

        氣喘是小兒科門診常見的慢性疾病,每十位小朋友便有一位罹患
氣喘,若再加上更常見的過敏性鼻炎,台灣有一半的小朋友跟過敏病 
脫離不了關係。
        過敏病或氣喘病來自遺傳體質,外加過敏原或其他刺激物長久刺
激呼吸道所造成,治療過敏病或氣喘病最重要的原則,就是早期診斷
及早期治療。氣喘病人或其家屬,往往誤以為治療氣喘病只需照醫師
的處方藥物服用,便可把氣喘控制的很好,但是病人不肯付出更多的
心力去征服氣喘,不肯參加醫院為氣喘病人或家屬辦的衛教演講,如
此,氣喘病人往往需要服更多的氣喘藥物,不但浪費國家資源,也損
耗自己的健康。
        病患如何在家中測試自己的肺功能?如何知曉氣喘即將發作及適
當的處理方式?下列〝氣喘自我照護〞方法簡單,但效果卓著。

   ◎ 首先需確認自已得了氣喘病並且接受氣喘病的診斷

        不要以為喘嗚發作,呼吸困難才足以診斷氣喘病。百分之五十的
氣喘病兒童平常只是用咳嗽來表現而已,當您發現家裡的小朋友,常
有夜咳或咳嗽超過十天,便需懷疑小朋友得了氣喘病了。假若這些小
朋友天氣一變冷就咳,天氣轉好,咳嗽也隨之減少,就更需懷疑氣喘
病的可能性了。
        當您被醫師診斷為氣喘病時,不需過度憂心,三分之一的兒童氣
喘病會〝痊癒〞,另外;三分之一會日漸轉好,只有三分之一會惡化
,所以接受它,用心治療它,是戰勝氣喘的不二法門。

   ◎ 用心看待氣喘及治療氣喘

        氣喘病有潛在的危險性,突然的急性發作,會引起呼吸困難甚至
危及生命,千萬不可輕忽。治療氣喘病,首先要避免與過敏原的接觸
,避免過敏原便可減輕呼吸道受到的損傷;另外避免進出公共場所,
避免感冒也都可以減少氣喘的發作。其次規則使用治療氣喘的藥物,
尤其抗發炎的藥物,是治療氣喘病很重要的法寶。吸入型製劑,其副
作用不會比口服劑型的藥物來得大,單獨使用氣喘擴張劑也不能完全
控制氣喘病。

   ◎ 善加使用尖端呼氣流量測速器(請與您的主治醫師洽商)

        只要五歲以上的病童或氣喘病人,就該規則的在家裡使用呼吸流
量測速器,病人不但可以知曉自己的肺功能及應變之法,而且藉由病
人本身的榮譽感,讓他們知道唯有平常與醫護人員配合,肺功能才會
保持在最好的狀況。

   ◎ 早期警覺到氣喘要發作的現象

        一般氣喘要發作前,都會有些症狀,如:
   (1) 半夜常會因咳嗽或胸悶醒過來。
   (2) 最近使用支氣管擴張劑的次數大增。
   (3) 對日常活動或運動的耐性大受影響,原本可輕易爬上三、四樓,
        最近只要稍微走動一下都會咳嗽或感到胸悶。
   (4) 呼氣流量降低超過個人最好值20%以上,都需要特別小心。


   ◎ 保持正常的日常活動與運動

        治療氣喘的目標之一是維持正常的運動與日常活動,只要病人能
與醫護人員合作,這目標很容易達成,病人千萬不可認為自己身體不
好,不敢運動。雖然50%到70%的氣喘病童,運動時會引起呼吸道收
縮,導致氣管不通暢,但這些是可預防的,不可因噎廢食。
        正常的運動,對兒童的身體發育及正常心理人格的發展,都是不
可或缺的,據統計,奧林匹克運動會中,至少有20%的金牌擁有者是
氣喘病患,但並不因此影響他們的表現。患有氣喘病的患者只要在運
動前(尤其在劇烈的跑步前),有較久的暖身運動(最好30分鐘),或是運
動前適當的使用支氣管擴張劑,都可減少或減緩其發作的嚴重度,另
外,選擇較適合氣喘病人的運動,如游泳,也可避免運動引致的氣喘
發作。

 

氣喘體操範例 

 

氣喘體操1 氣喘體操2 氣喘體操3
嘴巴閉緊,雙手疊於肋骨
    下方,慢慢自鼻子吸氣。
雙膝立起。 雙手置於地面與肩膀同寬
    ,由上往下,由下往上撐
    起。
當胸口鼓脹時,手用力,
    吸氣2~3秒。
雙手置於腦後,試著做仰
    臥起坐。
吐氣時,用手壓住橫膈膜
    ,自口吐氣。

 

 

以上資料由黃璟隆   醫師提供